הטופס מיועד לתושבי הישובים קרית ים, קרית ביאליק, קרית מוצקין, קרית חיים, קרית אתא, נשר ורמות יצחק, קרית טבעון, רכסים וכפר חסידים.
רשאים להגיש מועמדות למשמר האזרחי (אק"מ) אזרחים ללא רישום פלילי, בגילאי 60-17.
חובה למלא את כל השדות המסומנים ב-
, יש למלא כמה שיותר פרטים.
טופס זה יועבר למפקד שכונה במשמר האזרחי (אק"מ) בישוב בו מתגורר מגיש המועמדות.
מועמדים מתאימים יזומנו לראיון והיכרות.
מספר זהות ב-9 ספרות
שם משפחה
שם פרטי
שם האב
תאריך לידה
זכר
נקבה
מין
רחוב
מען מגורים
מספר בית
ישוב
מיקוד
ארץ לידה
כן
לא
?האם שרתת בצה"ל
מספר אישי בצה"ל
דרגה צבאית
מקצוע צבאי
כן
לא
ידיעה בתפעול נשק
(סוג בריאות בצה"ל (פרופיל
מספר טלפון בבית
מספר טלפון נייד
סוג רשיון נהיגה אזרחי
שנת הוצאת רשיון נהיגה
שם ומען מקום העבודה
פרטי
לא
משא
מסחרי
?האם הנך בעל\ת רכב
לא
פרטי
צבאי
?האם הנך מחזיק\ה נשק בביתך
כתובת דואר אלקטרוני
הערות
, יש
למלא כמה שיותר פרטים.